一、背景
随着人口老龄化加剧和生活方式转变，慢性病已成为影响居民健康的重大公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来沉重负担。重庆市渝中区作为城市核心区域，人口密度高、慢性病防控压力大。为切实提升慢性病防治水平，降低疾病危害，渝中区依托国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务，整合医疗资源，创新服务模式，从智能化管理、个性化服务、医防融合、中西医结合等多维度发力，构建全方位、全周期的慢性病防治体系，为辖区居民健康保驾护航，也为城市核心区慢性病防治工作积累了实践经验。
二、主要做法
（一）探索智能化管理，实现精细化服务
渝中区聚焦慢病患者精准管理需求，多维探索智能化管理路径，推动服务提质增效。一是依托国家智能化慢病管理试点项目，运用“国卫云”智慧化管理平台，构建线上线下融合的精细化管理模式。线上完成患者电子建档，开展运动、饮食等健康评估并生成个性化方案；线下由全科医生结合基本公卫季度随访、年度体检及门诊诊疗，压实管理责任，同步建立智能化分级随访机制，推行“家庭医生团队”专属管理模式。二是借助AI问诊智能应用赋能基层诊疗，该应用融合“语音病历生成”与“AI辅助诊疗”功能，依托先进AI大模型技术，实时转写医患对话并自动生成结构化电子病历，将病历书写时间平均缩短超40%，同时智能提醒医生遗漏问诊点、提供诊断、用药及检查建议，成为医生高效诊疗的“智能助手”。三是试点推广慢病智能化管理驾驶舱，在上清寺片区率先落地应用，整合多维度慢病数据资源，通过智能化分析技术实现患者信息、随访情况、诊疗数据的实时可视化呈现，智能预警高风险人群、筛查管理漏洞，为医护人员提供精准干预方向，辅助优化分级随访、转诊及健康指导方案，推动慢病管理从“被动应对”向“主动防控”转型。
（二）开发个性化服务包，满足多元健康需求
为破解传统服务模式同质化问题，渝中区积极探索慢性病患者个性化服务包增值服务模式。各基层项目点通过开展居民需求调查、组织服务包设计研讨、向上级沟通定价政策等工作，结合居民实际需求和自身服务能力，以患者个体差异（如病程、核心指标控制、并发症、生活习惯等）为核心，整合医疗、营养、康复等多维度服务定制健康管理方案，制定了不同类型的慢性病个性化服务包。主要形成三类本土化服务包：基础版面向老年、病情稳定患者，以免费公卫服务为核心，含年度并发症筛查、上门随访、用药提醒等基础服务；优化版针对血糖、血压等指标波动患者，增加营养指导、指标数据远程分析、季度专家巡诊咨询等服务；关怀版聚焦高龄、失能或合并并发症患者，提供上门监测、用药指导、康复训练、绿色通道转诊等定制服务。部分服务包在前期面向居民开展免费试用，广泛收集反馈意见，持续优化服务内容和定价机制，力求实现服务供给与居民需求的精准匹配。
（三）强化医防融合，凝聚防治合力
一是健全协作机制。制定《渝中区医防融合慢性病管理工作实施方案》，明确上级医疗机构与基层社区卫生服务中心的合作方向、能力建设目标及双向转诊绿色通道建设要求，重点推动慢性病等慢性病医疗服务与公共卫生服务协同融合。二是提升专业能力。定期组织开展 “医防融合基层慢性病能力建设培训班”，围绕慢性病、高血压、慢阻肺等慢性病的治疗与管理主题，邀请经验丰富的专家授课，辖区基层医务人员全员参与，有效提升了基层慢病综合防控技能。三是完善双向转诊。上级医院为基层上转的难治性慢性病患者提供诊疗技术支持，开放专家号源并开设绿色通道；对病情稳定的患者，鼓励下转至基层医疗机构继续接受随访管理，形成 “上下联动、双向畅通” 的诊疗格局。
（四）坚持中西结合，凸显特色优势
推动中西医诊疗融合，利用辖区中医医疗资源优势，建立 “西医管控 + 中医调理” 协同机制，西医负责疾病监测、治疗、管理，中医针对患者体质及并发症开展个性化调理，形成优势互补的防治模式。一是建立三级慢性病中医药协同队伍。一级为慢性病管理队伍，经中医药知识培训合格后，负责普及慢性病中医药常识，转介有适宜技术需求的患者；二级为慢性病中医专业团队，承接一级队伍转介患者，开展中医体质辨识、中医适宜技术应用及中药汤剂调理，转介中医药疑难病症；三级为慢性病中医专家队伍，专注于疑难杂症的诊断治疗，形成层级分明、分工明确的中医药服务体系。二是建立慢性病中医特色专科门诊。设立慢性病中医特色专科门诊。遵循辨证论治原则，在协同降压降糖、改善患者症状体征、防治慢性病并发症、提高生活质量及落实三级预防等方面发挥独特作用，为患者提供多样化的治疗选择。
三、主要成效
（一）患者管理质量提升
监测、随访、管理在智能化应用的助力下，管理质效得到提升。通过医生和患者共同参与智能化管理，居民健康意识和自我管理能力提升。通过智能化精细化管理，慢性病患者随访依从性更好，基本公共卫生服务管理中慢性病规范管理率、血糖血压等核心指标控制达标率近五年提升约十个百分点。居民满意度也进一步提高，2025年居民满意度超过90%。
（二）服务供给更加精准多元
个性化服务包的探索与试用，满足了不同患者的差异化健康需求，提高了服务的针对性和可及性。中西医结合服务模式的推行，充分发挥了中医药在慢性病防治中的特色优势，为患者提供了更全面的诊疗服务，患者个性化需求得到满足，患者满意度和依从性进一步得到提升。
（三）医防协同格局初步形成
通过方案引领、资源整合、上下联动，医疗服务与公共卫生服务深度融合，一方面有效提升基层医务人员的慢性病诊疗、综合管理能力，一方面促进上级医院与基层医疗机构协同发力的防治体系逐步完善，慢性病防治工作的系统性、整体性和协同性增强，为慢病防控长效机制的建立奠定了坚实基础。
四、思考和展望
渝中区慢性病防治工作通过多维度创新实践，取得了阶段性成效，但仍面临一些挑战：一是部分老年患者、文化水平较低患者对智能化管理工具的接受度和使用率不高，影响了智能化管理患者覆盖面；二是个性化服务包的定价机制、推广模式仍需进一步优化，群众知晓率和参与度有待提升；三是中医药服务的普及度不足，中医药适宜技术在慢性病防治中的优势作用需进一步挖掘；四是医防融合的深度和广度仍需拓展，双向转诊的连贯性和规范性有待进一步加强。
未来工作我们将从以下几个方面进行深入开展：一是深化智能化管理模式。一方面开展多维大数据整合治理，将基本公共卫生服务、基本医疗、慢病监测及干预、医保等数据进行深度整合，为慢性病患者精准分级分类管理提供数据支撑；另一方面进一步优化智能化管理平台，推进多平台数据互联互通，增加AI辅助决策功能，针对不同人群特点，提供多样化的管理服务，提高工具的易用性和普及率。二是继续强化医防融合与诊疗支撑，建立完善医共体信息平台，实现基层医疗机构与上级医院信息进一步互通，加强病例信息共享和诊疗方案衔接，提升双向转诊的规范性和连贯性，推动双向转诊流程智能化、闭环化；进一步推进优质医疗资源下沉，发挥辖区卫生资源优势，通过医共体建设、远程医疗、专家派驻等方式，促进医疗资源向基层倾斜。三是推动慢性病患者多病共管，在辖区推广慢性病专病门诊，建立多学科联盟，提升基层医务人员多病共管服务能力，联动社区、家庭形成监督合力，真正实现多病同防同治。
