一、背景
慢性病防控既是健康中国建设的关键环节，也是提升超大特大城市治理现代化水平的重要抓手。我区以数字化技术赋能公共卫生服务，积极探索慢性病防控实践路径，充分发挥数字技术在公共卫生领域的应用效能，推动社会治理实现从“应对式管理”向“主动化、精准化、协同化服务”的转型提升。
二、主要做法
南岸区以基层治理现代化改革为统领，将慢性病防控作为重要内容嵌入全区数字化社会治理体系，具体做法如下：
（一）搭建数字平台，夯实慢病防控底座
一是构建区级指挥中枢。将慢性病综合防控纳入城市总体规划、数字城市建设和基层治理现代化改革的总体框架，实现政策、资源、平台的战略性统筹，在南岸区成立区数字化城市运行和治理中心，作为城市运行的“智慧大脑”；将慢性病防控的关键指标、重点任务纳入全区社会治理KPI体系，进行统一调度、监测和“五色图”晾晒比拼，实现慢性病防控工作的可视化、可量化管理。二是贯通基层智治体系。借助数字化手段，打破健康领域与城市规划、环境建设、社会保障、文化教育等领域的壁垒，全面贯通区级平台与镇街“141”基层智治平台，让健康服务、慢性病管理指令直达基层末梢，借助该平台，达成区、镇街、村（居）三级在慢性病防控工作中的信息互联、任务协同与数据共享，构建“健康融入万策”的跨部门协同治理机制。三是畅通“民呼我为”渠道。整合各类民生服务热线及平台，高效受理并处置与慢性病防控相关的环境卫生、健康支持性环境建设、医疗服务需求等群众诉求。近2年每年办理相关事项3000余件，办结满意率达95%，确保了群众健康关切得到及时响应。
（二）数据动态管理，实现健康精准画像
一是建立“四本健康台账”。以社区网格为基本单元，充分运用“141”基层智治平台等系统，推动健康数据与社会治理的融合创新，协同基层医疗卫生机构，动态摸清并更新辖区人口底数，建立并持续完善“特殊人群、重点人群、居民健康需求、社区健康资源四本台账”，这项措施在指导政策出台、资源配置、重点人群健康干预中展现出巨大价值。二是开展智慧化社区诊断。基于南岸区医防协同平台和“四本台账”，专业机构针对社区人口结构、疾病谱、健康素养水平、健康环境以及服务能力等方面展开动态分析，精准找出社区主要健康问题、影响因素和服务短板，为城市规划（如绿地、健身设施布局）以及基层医疗机构提供前瞻性、定量化的决策支持。三是推广数字化自助监测。在健康社区的自助监测点配备自动血压计、身高体重仪、电磁波治疗仪等设备，并接入区级全民健康信息平台健康信息平台。居民可使用身份证、社保卡刷卡登录，自助完成血压、血糖、体重等核心指标监测，数据实时同步至个人电子健康档案，既为家庭医生提供坚实的数据支撑，又方便群众清晰了解自身健康状况、风险因素，并获得个性化改善建议。
（三）赋能家医团队，推动医防融合网底
一是优化家医数字平台。推进“健康一生”“家医有约”平台的应用，强化医疗与公卫“医卫联动”的数据融合，实施“一人一码一档”的居民电子健康档案管理。居民可通过家医APP、微信公众号等途径查询健康体检、就医及基本公共卫生服务等个人健康档案信息，助力居民进行自我健康管理。已建立居民健康档案104.5万份，建档率86.36%。在全市率先建成区级健康积分信息化平台并试运行，实现自主积分、实时查询。二是升级数字化服务模式。采用健康体检系统实现“体检不受场地限制、体检数据实时上传、体检报告自动生成”，卫健智能系统实现“自动核查健康档案完整性、逻辑性、准确性等质控功能”，大幅降低人力成本，提高工作效率与质量，让家庭医生能够将更多时间和精力投入到健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等健康服务中。三是强化健康教育数字化建设。构建线上线下全覆盖的“1 + 15 + N”健康宣传矩阵，依托“南岸健康卫士”微信公众号、社区健康微信群等平台精准推送权威科普信息，打造“专家院长说健康”等科普品牌，录制并推出方言版健康小贴士。
（四）拓展数字场景，促进防治决策智能
一是打通医卫联动壁垒，推进医卫数据融合。抓取并汇集各医疗机构就诊的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺病等患者信息，按照常住地址推送到相应的基层医疗机构，临床医生可快速识别未建立健康档案、未报告慢性病监测卡、未接受健康管理的患者及高危人群，并及时提供随访服务，个性化开具医疗处方、健康处方和疫苗处方“三处方”，实现辖区慢性病患者信息共享的网络平台化管理，累计开具健康处方100万余张，成人疫苗处方1万余张。二是畅通分级诊疗信息平台。南岸区通过信息化分级诊疗平台，有效推进了心血管疾病、肿瘤、代谢性疾病等重大慢性病的防治工作，实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。三是强化人工智能广泛运用。在71家基层医疗机构和社区卫生服务站（村卫生室）运行人工智能辅助诊断系统，提升基层对慢性病等疾病的诊断水平。实施“智慧急救”“疫智防控”“精神卫生”等一批智能应用，建成互联互通的慢性病监测与重点慢性病筛查干预平台，为慢性病全生命周期全流程健康管理提供技术支撑。
三、主要成效
通过数字化社会治理与慢病防控的深度融合，南岸区在提升防控效率、改善居民健康方面取得了显著成效：
（一）治理效能显著提升
一是协同效率提高。数字化平台打破了部门壁垒，基本形成了“数据驱动、社会协同、医防融合、人人参与”的数字化健康治理新格局，实现了慢性病防控工作的跨部门、跨层级协同指挥和资源整合。二是服务可及性增强。通过家庭医生签约服务信息化、电子预约系统、医检互认、线上健康科普等措施，居民尤其是重点人群能够更方便地获得基本医疗卫生服务和健康指导，“城市15分钟医疗服务圈”基本建成。
（二）健康服务优化升级
一是家医签约服务深化。“全科+专科+网格员”的家庭医生团队服务模式借助数字化手段，强化了家医团队与社区网格的黏合度，服务更加主动、精准，根据2024年乡镇家庭医生签约服务的工作总结，长生桥镇同景社区的家庭医生服务签约率同比实现了显著增长，达到了85%，较去年提升了15%。二是诊疗负担有所减轻。通过DRG支付方式改革、检查检验结果互认（互认率达50.89%）等数字化管理措施，一定程度上减轻了患者经济负担。三是健康教育更加扎实。将73种国家健康教育处方系统嵌入信息系统，生成个性化方案，推动从“治已病”向“管未病”深化。健康教育处方信息化建设获国家卫健委健康教育中心肯定，将参与国家《高血压、糖尿病、高血脂、肥胖症膳食运动指导要点》的推广工作。
（三）支持环境持续优化
一是健康社区向深发展。继长生桥镇同景社区成功试点“未来健康社区”后，南岸区已有20%的社区开展了个性化、差异化的“未来健康社区”建设，助力构建了“15分钟高品质生活服务圈”。二是健康生活方式普及。借助数字化宣传矩阵及线上线下活动，“三减三健”理念深入人心。2024年，南岸区居民人均每日食用盐摄入量较2020年下降16.51%，油摄入量下降37.59%，成人超重肥胖率下降10.42%。
（四）居民健康水平改善
一是健康素养稳步提高。全区居民健康素养水平由2020年的23.33%提升至2024年的35.21%。二是健康管理率显著提升。相较于2020年，2024年南岸区老年人健康管理服务率由60.39%提升至66.65%，老年人管理人数增加3.21万人，高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率分别提高了15.18个百分点、16.55个百分点。三是重点疾病控制成效显著。相较于2020年，全区重大慢性病早死概率从13.49%降至8.07%，心脑血管疾病、70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率分别从158.94/10万、5.03/10万下降至70.07/10万、2.81/10万，人均期望寿命从78.55岁提升至80.38岁。
四、工作体会
南岸区在探索数字化社会治理助推慢病防控工作的实践中，主要有以下几点体会：
1.数据驱动是关键核心。南岸区持续深化数字化建设，推动健康数据全链条采集、共享与智能分析，实现从经验决策向数据决策的跨越，让慢性病防控更精准、资源分配更高效、服务供给更暖心，将群众基本健康需求转化为最普惠的公共产品、最温暖的城市温度、最坚实的治理基石。
2.医防融合是必由之路。慢性病防控涉及预防、诊疗、康复、管理等多个环节，必须强化医疗与预防的深度融合。数字化社会治理为医防融合搭建了理想平台，通过家医团队与网格深度融合、信息系统无缝对接，构建了慢性病“防、筛、诊、治、康、管”全链条闭环管理体系，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众时刻感受到被守护的温暖，切实增强民生获得感。
3.共建共享是活力源泉。慢性病防控是系统工程，需要政府、社会、个人共同发力。数字化手段降低了参与门槛、拓宽了参与渠道，有效整合各方资源，激发居民自我健康管理的主体意识，推动从“疾病防治”向“健康福祉”的深刻转变，让每位居民在数字时代尽享高品质健康生活。
