一、背景
巴南区常住人口121.52万，随着城镇化进程推进与人口老龄化程度加深，高血压、糖尿病、肥胖症、慢阻肺等慢性病发病率持续攀升，患者对便捷化、个性化、长期化的健康管理需求日益迫切。作为区域医疗龙头，医院服务覆盖人群广、慢病患者基数大，传统慢病管理模式存在服务碎片化、随访管控不及时、院内外衔接不畅等突出问题，难以满足群众持续增长的健康管理需求。
依托2020年新院搬迁后的优质硬件基础（集全区力量投资12亿元建设，占地138亩，总建筑面积23.13万平方米，开放床位1200张），医院将信息化建设纳入整体发展规划，组建以院长为组长的信息化建设领导小组，先后获评全国电子病历应用分级评价四级、重庆市“智慧医院”示范建设四级标准，成功获批互联网医院。2023年，巴南区被列为紧密型城市医疗集团建设国家试点区，医院牵头组建包含14家医疗机构的医疗集团，为智慧慢病管理的区域协同奠定了坚实基础。为积极响应国家慢性病综合防控战略，落实“健康中国”建设部署，医院坚持以患者为中心，整合医疗、护理、营养、康复等多学科资源，系统打造智慧化慢病管理体系，精准破解慢病防控痛点难点问题。
二、主要做法
（一）机制筑基：构建多维度协同管理体系
1.强化组织统筹：成立以院长为组长的信息化建设领导小组，将智慧慢病管理纳入医院重点工作清单，统筹协调临床、医技、信息、公卫、护理等多部门力量，建立“院长牵头、多科联动、专人落实、闭环管控”的工作机制。依托紧密型城市医疗集团建设，组建临床服务五大中心（含慢病管理中心），联动集团内14家基层医疗机构，形成“区级医院+基层机构”的分级协同管理格局。
2.搭建实体平台：2023年9月正式成立慢病管理中心，选址健康管理中心三楼，配备专职医护人员10人（医生5名、护士5名），抽调心血管、内分泌、呼吸等领域临床专家20人，负责慢病日常管理、多学科会诊及疑难病例诊疗；设置办公室、检查室、保健室等功能区域，实现慢病管理集中化、规范化、专业化运作。
3.明确管理范畴：聚焦8类高发慢性病及高危人群，将体检发现的高血压病、糖尿病、冠心病、腔隙性脑梗塞、各类结节、高血脂、高尿酸、肥胖症患者全面纳入管理范围，同时承接全区慢性呼吸系统疾病防治技术牵头任务，实现区域重点慢病全覆盖管控。
（二）智慧赋能：搭建全流程数字化管理平台
1.核心系统筑基：以电子病历为核心载体，搭建慢病管理专用信息系统，打通HIS、LIS、PACS等系统数据壁垒，实现患者信息建档、风险分级评估、个性化随访计划制定、精准健康指导、诊疗数据全程追踪等功能一体化整合。公共卫生科每月从HIS系统提取糖尿病患者信息，导入重庆市疾控智慧云平台，由区疾控中心审核后纳入社服中心属地化管理，形成“医院-疾控-基层”的数据互通闭环，累计为22250名患者建立分类电子健康档案，规范管理率达97.1%。
2.智慧技术赋能：在咳喘管理中心引入肺功能检查系统、一氧化氮检测仪、过敏原检测系统等智慧诊疗设备，通过5G技术实现检查数据实时上传、自动汇总分析；依托互联网技术与数字疗法，构建院内外一体化智慧服务体系，实现呼吸慢病患者全生命周期动态管理。门诊分诊台配备自动血压测量仪，为35岁及以上首诊患者提供免费测量服务，数据自动打印后同步录入病历，提升诊疗精准度。
3.远程协同联动：在医疗集团远程中心搭建双向转诊、远程影像诊断、远程心电、远程审方、医检互认等数字化平台。2021-2025 年累计上转患者 9462 人、下转 1648 人；完成远程影像诊断 17761 例；自 2024 年 3 月推行医检互认以来，累计互认 6125 次，按 CT 检查费用 300 元 / 次估算，为患者节约医疗费用约 183 万元；2025 年度开展区域前置处方审核 4161218 张，处方不合格率从 28.7% 降至 6.04%。一系列数字化协同举措，既打通了慢病管理 “最后一公里”，又有效改善患者就医体验，筑牢了用药安全防线。
（三）服务创新：打造全周期慢病管理场景
1.专病门诊精准干预
（1）减重门诊：由内分泌科亚专业负责人主诊，通过医院公众号、区融媒体中心宣传及社区、学校健康宣教扩大覆盖面。采用微信群、小程序等慢病管理模式定期随访，累计服务500余人次，80%患者实现体重下降，4个月最大减重达78斤，部分患者血脂、血糖、睡眠呼吸暂停等指标显著改善。作为健康中国“肥胖筛查专项”参与单位、中国肥胖联盟标准化体重管理中心成员，为患者提供身高、体重、体脂率检测及个性化干预方案。指导医疗集团内的龙洲湾街道社区卫生服务中心建成智慧健康食堂，通过数智平台，精准建立个人目标体重、每日目标能量；实时记录每日饮食和运动消耗能量，培养职工合理膳食、适量运动习惯，达到减重目的，目前已助力10名职工累计减重152斤。
（2）减重多学科门诊：由内分泌科、康复医学科、营养科、胃肠外科、精神心理科及中医博士组成团队，通过饮食调控、运动指导、药物干预、心理疏导、中医药内外治（中药内服、穴位贴敷、埋线等）等综合方案，服务中重度肥胖及干预效果欠佳患者。
（3）糖尿病护理门诊：2017年成立，专科护士周一至周五坐诊，配备血糖仪、内脏脂肪检测仪等设备，提供饮食、运动、用药、并发症识别等个体化指导，年服务覆盖数千人次。
（4）呼吸慢病专项管理：开设戒烟门诊，2025年7月申请创建市级戒烟门诊；依托咳喘管理中心推行“标准诊疗、应检尽检、全院导流、应管尽管、共建生态”五大创新模式，实现呼吸慢病一站式诊疗。
2.院外随访持续延伸：通过微信群、健康APP搭建医护患三方沟通渠道，定期推送慢病防治知识；糖尿病护理门诊每月开展1次大型健康讲座，住院病区每周2次小型宣讲，慢病管理中心累计举办健康讲座25期。创新推出“互联网+延续护理服务”，患者线上下单即可享受上门护理、健康宣教等服务，累计注册用户2053人，完成服务917单，系统好评率及电话随访满意度均达100%。每周3天开展上门长护险评定，每月1天开展上门残疾评定，同步开展慢病宣教与分级诊疗指导。
3.健康宣教全域覆盖：门诊大厅LED屏循环播放慢病防治科普视频，设置56个健康教育资料架、38块宣传栏（3块固定、35块期刊），每两月更新病区宣教内容；2010年创建无烟医院，配备控烟监督员与巡查员并每年培训，设2个室外吸烟区；每年“世界慢阻肺日”开展义诊义检，形成“院内+院外”全方位宣教格局。
（四）区域联动：筑牢分级防控协同网络
1.强化基层赋能：作为巴南区慢性呼吸系统疾病防治技术牵头单位，成立专项管理办公室，2025年7月、10月牵头举办2次全区慢阻肺病防治培训，覆盖26家基层医疗机构医护人员，规范诊疗流程与肺功能实操技能。派出医、护、管理团队帮扶安澜镇卫生院成功创建一级医院，建立唐瑜之名中医工作室，推广中医药慢病管理经验，助力基层精品中医馆建设。2022-2025年开展基层医疗培训32场次、义诊120余场次、健康讲座38场次，全方位提升基层慢病防治能力。
2.完善双向转诊：建立慢病患者双向转诊闭环机制，统一使用万达信息系统保障转诊信息可追溯，对基层重症患者及时上转、病情稳定后下转康复，每季度开展基层慢病管理督导评估。2025年全区慢阻肺病健康管理随访人数达2600人，实现慢病诊疗连续性管理。
3.推动资源下沉：依托医疗集团六大资源共享中心（远程会诊、医学影像等），实现慢病诊疗标准统一、检查结果互认，互联网医院支持慢病患者在线咨询、复诊、开药、药品邮寄、医保结算及特病报销，2025年接诊4508人次，对比同期增长63.33%，让群众在家门口享受优质慢病服务。
4.畅通远程会诊渠道：成功加入重庆市远程会诊平台，我院在平台注册医生达 376 人，占全院医生总数的 68.12%，科室注册覆盖率达 100%。该平台为院内申请上级医院专家会诊、承接下级医院 MDT 会诊搭建了高效通道，实现优质医疗资源跨层级流动，助力区域慢病诊疗同质化提升。
三、成效
（一）慢病管理效能显著提升
截至2025年底，慢病管理中心累计规范管理患者超2.2万人次，规范管理率达97.1%；减重门诊患者代谢指标改善率超60%，糖尿病患者规范管理率、血压血糖控制率较传统模式提升30%以上，慢阻肺病患者急性加重入院率下降25%。医院在2024年第五届全国县市医院改善医疗服务行动擂台赛中，获“依托医联体提升医院改善医疗服务连续性”优秀案例。
（二）智慧服务体验持续优化
互联网医院实现慢病患者就医全流程线上化，医检互认、远程服务减少患者往返与费用负担；门诊智慧设备普及、健康宣教常态化，患者慢病防治知晓率从45%提升至68%，就医满意度达95%以上，“互联网+延续护理”等服务获群众一致好评。
（三）区域防控格局初步成型
通过基层培训、技术督导、双向转诊等举措，带动26家基层医疗机构慢病诊疗能力提升，构建“龙头引领、基层联动”的区域慢病防控体系；作为国家慢性病综合防控示范区核心医疗单位，为示范区复评审提供坚实临床支撑，智慧慢病管理模式在区域内形成示范效应。
（四）多学科协同模式日趋成熟
减重多学科门诊、糖尿病护理门诊、咳喘管理中心等平台形成“诊疗+护理+营养+康复+中医”一体化服务模式，累计开展多学科会诊500余次，复杂慢病患者综合诊疗效果显著提升，相关经验在区域学术交流中推广。
四、思考与展望
当前，我院智慧慢病管理已初步构建起“院内精准诊疗+院外持续管理+区域协同防控”的一体化格局，有效破解了传统慢病管理的诸多痛点，为区域慢病防控提供了有力支撑。但对照健康中国建设的高质量发展要求，仍存在与基层医疗机构数据互通深度不足、部分慢病智慧监测设备覆盖不均等短板。面向未来，医院将以问题为导向、以需求为牵引，重点推进三方面工作：
一是深化智慧平台建设，以数据互通共享为核心，进一步打通“医院-疾控-基层-家庭”的信息壁垒，实现慢病患者电子健康档案、检查检验结果、随访管理记录等信息的全域实时共享与动态更新；积极引入AI辅助诊断与风险预测系统，提升慢病早期筛查、风险评估与精准干预能力。二是拓展专病管理维度，将骨质疏松、老年痴呆等老年高发慢性病纳入智慧管理体系，构建覆盖全人群、全周期的慢病防控闭环；持续优化互联网医院功能，扩大医保报销覆盖范围，升级药品邮寄、线上复诊等服务体验，让慢病管理更便捷高效。三是强化区域协同赋能，持续深化基层慢病诊疗技术赋能，常态化开展精准培训，推广智慧慢病管理工具与中医药适宜技术；依托重庆市远程会诊平台，对于院内危重患者的治疗，申请上级医院行业专家进行 MDT，对患者进行精准施治，提升医院的救治水平；对于医疗集团单位发起的 MDT 会诊，医院举全院顶级专家之力进行会诊帮扶，实现优质资源下沉，有效提升基层医院的救治水平，全面打造“区级医院引领、基层机构筑基、家庭防控延伸”的三级联动慢病防控新格局，为筑牢区域慢病防控防线、保障百万群众健康福祉、建设高水平区域医疗中心注入更强智慧动能。
