一、背景
随着人口老龄化进程加快和生活方式的转变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。2019年《健康中国行动（2019-2030）》明确提出“医防协同”指标体系，擘画出为人民群众提供全方位全周期健康服务的具体路径。同年11月，渝北区成功创建为国家第五批慢性病综合防控示范区，标志我区已基本构建政府主导、部门协同、社会参与的慢性病综合防控机制。2023年11月，国家卫健委发布《“AI+基层卫生健康服务”试点工作方案》，提出在县域医共体统一建设“AI预防-筛查-转诊”闭环：通过AI辅助的“医防协同”模式，提升基层慢病慢病筛查准确率，逐步实现“数据多跑路、医生少跑腿、群众得实惠”。原渝北区仙桃街道打造AI+慢病一体化管理简介入下。
二、主要做法
（一）政策机制保障，夯实服务落地基础
试点政策重点支持：作为原渝北区首批基层医疗创新试点，结合城乡医疗“反哺计划”，重点打造AI+慢病管理特色服务模块。家医签约深度融合：组建“精品家医”团队，将AI+智慧管理服务纳入签约服务核心内容，实现“签约一人、管理一生”的全周期健康服务承诺。医防服务无缝衔接：将基本公共卫生服务全程植入门诊诊疗流程，患者一次就诊即可完成疾病诊治、慢病筛查、随访评估、健康教育全流程服务，避免跨科室奔波。
（二）医防协同联动，筑牢分级支撑体系
医共体技术下沉：与渝北区人民医院联合组建 “慢病服务部”，借助远程医疗平台实现AI辅助诊断结果跨机构共享，区级专家定期坐诊基层，建立疑难病例绿色通道转诊机制。并结合AI系统开展临床带教，快速提升基层医护人员慢病规范诊疗能力。双向转诊便利群众：针对需要进一步诊疗的患者，门诊建立规范的双向转诊机制，通过区级医疗机构 “双向转诊枢纽中心” 实现快速转诊，无需患者自行跑腿预约。
（三）AI全流程赋能，构建智慧管理闭环
引入人工智能慢病管理系统，联通区域内综合医疗机构与全市医防协同平台，实现诊疗数据与健康管理信息实时共享。配置智能健康小站、免散瞳眼底照相机、中医四诊仪、人体成分分析仪等智能设备，支持社保卡、医保卡、身份证多渠道登录，数据自动同步至健康档案与医生工作站。
诊前智能筛查评估：通过AI健康检测设备快速采集血压、血糖等体征数据，同步对接全市统一电子健康档案，借助智能算法完成慢病风险分级评估，自动触发家医签约与公卫随访提醒，实现高危人群早发现、早干预。诊中精准辅助诊疗：AI系统整合多维度健康数据生成可视化“数字健康画像”，为医生提供慢病调药建议、并发症辅助诊断及转诊风险评估，将诊疗效率提升 30% 以上，患者可直观掌握自身健康状况与干预重点。诊后个性化智慧干预：基于AI分析结果，医生定制专属饮食、运动健康处方，系统通过多渠道自动推送随访提醒、体检通知与个性化健康宣教内容，实现慢病动态监测与持续管理。
（四）构建“空间整合+技术支撑+人才保障”三维服务体系
优化空间布局，实现一站式集中服务。一体化门诊设置在相对独立的区域，按功能科学划分诊前服务区、候诊健康宣教区、全科诊疗区、检查区、诊后管理区五大核心区域，所有功能区集中在同一楼层，动线流畅且配备统一标识标牌，彻底解决患者多区域往返的困扰。
三、成效
（一）技术赋能+分级联动：筑牢基层诊疗提升新支撑
通过深化与区级医院协作共建，构建“专家下沉+双向转诊+数据互通”的分级诊疗体系，辖区居民在家门口即可享受优质医疗资源，双向转诊通道累计服务患者200余人次，转诊效率较以往提升 50%。门诊深度联通全市医防协同平台，实现跨机构诊疗数据、检验结果高效共享，有效避免重复检查，切实减轻居民医疗费用负担，逐步形成“基层首诊、急慢分治、上下联动”的有序就医格局。
AI辅助诊疗系统的全面应用，为基层全科医生提供智能问诊引导、复杂病情识别、合理用药建议等全流程支持，显著提升慢病诊疗规范化水平，有效弥补基层医疗技术短板。同时，系统自动完成数据整合、随访提醒等事务性工作，大幅减轻医护人员工作负担，让医护精力更多聚焦于诊疗服务本身。通过深度整合市级数字健康政策、区级医共体资源与AI技术能力，形成“政策托底+技术赋能+服务下沉” 的可持续发展生态，为基层慢病管理提供系统性解决方案，推动基层诊疗能力实现质的飞跃。
（二）AI精准赋能+全周期管理：慢病防控质效双升
依托AI技术实现健康数据实时分析、智能推送与精准研判，慢病患者规范管理率、随访完成率及健康指导覆盖率稳步攀升，管理服务从 粗放式”转向“精细化、连续化”。截至目前，门诊已精准筛查慢性患者673人并纳入规范化管理，其中320名患者血压、血糖控制达到理想标准，慢病并发症筛查率提升至74%，患者健康管控水平显著改善。
同时针对AI系统识别的120名慢病高危人群，通过早期干预、个性化健康指导等精准举措，85人成功避免发展为确诊慢病患者，有效阻断慢病发病链条，大幅降低发病风险。高效的智慧管理模式推动服务效能提质增效，目前门诊日均接诊量达100余人次，累计服务患者超1.5 人次，服务效率较传统模式提升 50%，实现慢病防控“质量”与“效率”的双重突破。
（三）全链智服 + 流程优化：医患信任与首诊格局双升
依托 AI 技术构建“筛查-评估-诊断-治疗-干预-随访”全链条赋能体系，结合一体化门诊空间布局优化与智能服务流程再造，彻底破解传统慢病服务碎片化难题，让居民就医体验实现质的飞跃。通过流程重构与技术赋能，居民平均就医等候时间从30分钟大幅缩短至3-5分钟，就医流程简化率达 60%，极大减少了往返奔波与等待成本。
门诊创新推行“一次门诊、多项服务”的整合模式，将疾病诊疗、慢病随访、并发症筛查、个性化健康教育等服务同步落地，实现“进一次门、办多项事”，切实提升服务便捷度与获得感。优质、高效、规范的医疗服务让居民对基层医疗机构的认可度和信任度持续增强，主动选择基层首诊的意愿显著提升，“小病不出街道、慢病就近管理” 的首诊格局逐步形成，医患信任纽带愈发牢固。
四、思考与体会
（一）空间整合+设备赋能：筑牢便捷服务硬支撑
一体化门诊以科学功能分区与集中式布局为核心，在物理空间上实现候诊、就诊、健康宣教区等功能区同层集中，从根源上破解传统就医“多头跑、反复等”的痛点。同时，数据实时不仅大幅提升数据采集效率与准确性，更实现健康信息跨环节、跨岗位实时共享，为后续精准诊疗与个性化服务筑牢数据基础，成为优化居民就医体验、提升服务便捷性的关键硬件支撑。
（二）闭环管理+医防融合：织密全周期服务核心网
全流程闭环管理体系，以AI技术为串联纽带，将基本公共卫生服务全程植入医疗服务各环节，实现“防、筛、诊、治、管”全周期无缝衔接。该模式彻底打破传统服务中医疗与预防的壁垒，让“防”有针对性、“筛”有精准度、“诊”有科学性、治”有规范性、“管”有持续性，有效破解医防脱节难题，为服务质量筑牢核心支撑。
（三）分级协作+数据互通：激活资源配置关键引擎
构建“基层首诊+区级支撑”分级协作体系，整合医疗资源优势，借力区级医院技术破解复杂诊疗难题并依托数据共享打破信息壁垒，数据跨机构互认、可以有效避免重复检查，实现医疗资源合理调配。
（四）技术赋能+人文关怀：筑牢可持续发展保障线
AI技术的深度应用为慢病管理注入高效动能，通过智能设备快速采集数据、AI模型精准评估风险、个性化处方智能推送等功能，大幅提升管理效率与精准度。仙桃街道的实践充分证明，患者既享受到科技带来的便捷，又能感受到医疗服务的人文温度，进而显著提高治疗依从性与健康管理参与度，从根本上确保慢病管理效果的长效可持续。
仙桃“AI+慢病管理”是“智美仙桃”基层智治的有益探索，未来将以“健康画像+主动干预”为主线，打通市、区级健康数据节点，提升区域平台互联互通质效，实现“数据多跑路、群众得实惠、健康有“医靠”，通过不断深耕，在两江新区民生领域绽放，形成可复制的AI+全国基层智治样板间。
